Открытое акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд Согласие»
 (наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
1. Фамилия | И | В | А | Н | О | В | | | | | | | | | | | | |
Имя | И | В | А | Н | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество (при наличии) | И | В | А | Н | О | В | И | Ч | | | | | | | | | | |
      ^застрахованного ^лица, ^которому ^назначается ^накопительная ^часть ^трудовой ^пенсии
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица | 1 | 2 | 3 | - | 4 | 5 | 6 | - | 7 | 8 | 9 | | 0 | 1
№ пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии | 1 | 2 | 3 | - | 4 | 5 | 6 | - | 7 | 8 | 9 | | |

Принадлежность к гражданству:			гражданин(нка) Российской Федерации
(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)

Проживает в Российской Федерации:
адрес места жительства | 301840 | Тульская область, г. Ефремов, ул. Дружбы д.33, кв.5
адрес места пребывания | |
адрес фактического проживания | 301840, Тульская область г. Ефремов, ул. Мира, д. 11, кв.24
номер телефона | дом. тел.(848741) 77032 | 8-915 356 45 85
Проживает за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства  _________________________________________________________
                                                                                                                            (указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:  _______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность:  ______________________________________

серия, номер | 7 | 0 | - | 0 | 4 | - | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | дата выдачи | 0 | 5 | / | 1 | 2 | / | 2 | 0 | 0 | 9
Кем выдан | Ефремовским РОВД Тульской области

| Код подразделения | 7 | 1 | 2 | - | 0 | 1 | 4
Дата рождения | 0 | 5 | / | 0 | 6 | / | 1 | 9 | 5 | 3 | г. |
Место рождения | д. Покровка Ефремовского р-на Тульской области
Пол: | Х | муж. | | жен. | (сделать отметку в соответствующей ячейке)

В настоящее время: | работаю | Х | , | не работаю | | (сделать отметку в соответствующей ячейке)
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)	(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства _____________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _____________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания   _____________________________________________________________________________________
Юридический адрес организации  _____________________________________________________________________________________
Номер телефона  ____________________________________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
Серия | | Номер | | Дата выдачи
Кем выдан | | |

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
Серия | | Номер | | Дата выдачи
Кем выдан | | |
3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии.
3.1. В составе накопительной части трудовой пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования
| учесть; | | не учитывать;
(делается отметка в соответствующей ячейке при наличии указанных средств)
4. Мне (делается отметка в соответствующей ячейке):
Х | назначена
Х | трудовая пенсия по старости
| страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости)
с  	01.04.2014г.
(указывается дата назначения)

не назначалась трудовая пенсия по старости (страховая часть трудовой пенсии по старости,
за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости)

5. Ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 49, ст. 7038),
| назначалась | Х | не назначалась | (делается отметка в соответствующей ячейке)
6. Я предупрежден:
о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);
о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 52, ст. 4920; 2003, № 1, ст. 13; 2007, № 45, ст. 5421; № 49, ст. 6073; 2008, № 30, ст. 3612; 2009, № 27, ст. 3265; № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7039) с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г.№ 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.
7. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п | Наименование документа
1 | паспорт гражданина РФ (копия)
2 | Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования застрахованного лица (СНИЛС) (копия)
3 | Пенсионное удостоверение (копия)
4 | Справка территориального органа ПФР (оригинал)
5 | копия сберкнижки
С информацией, указанной в пункте 6 заявления, ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления

Подпись застрахованного лица
(его представителя)

Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)

02.07.2014г. | | Иванов И.И.
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ
Открытое акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд Согласие» (наименование негосударственного пенсионного фонда)

1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица  	,

поданное в интересах застрахованного лица его представителем ___________________________________________	                           (указываются фамилия, инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п | Наименование документа | Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
| | дата возврата | подпись застрахованного лица (его представителя)
принял:
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Работник негосударственного пенсионного фонда
| | подпись | расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно
не позднее	
(дата)
№ п/п | Наименование документа
3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а)
Дата | Подпись  застрахованного лица   (его представителя) | Расшифровка подписи   (фамилия, инициалы)
4. Для сведения:
Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии:
“Я предупрежден:
о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части);
о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ
“О трудовых пенсиях в Российской Федерации” с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”;
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва”.
5. К заявлению  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
регистрационный номер заявления | | дата приема заявления |
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного  лица	____________________________
дополнительно представлены документы:
№ п/п | Наименование документа | Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
| | дата возврата | подпись застрахованного лица (его представителя)

Дата приема документов | Последний документ представлен (дата)

Подпись работника негосударственного  пенсионного фонда

Расшифровка подписи  работника негосударственного 
пенсионного фонда  (фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил(а)
Дата | Подпись  застрахованного лица   (его представителя) | Расшифровка подписи   (фамилия, инициалы)