| (должность руководителя)
| (наименование организации)
| (фамилия, инициалы руководителя)
от |
| (должность работника)
| (фамилия, имя, отчество работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью |

календарных дней с « | | » | | 20 | г.   по « | | » | | 20 | г.

на основании листка временной нетрудоспособности |
| (номер, дата выдачи)

(дата) | | (подпись работника) | | (фамилия, инициалы работника)

Образец заполнения

| Директору

Предоставить отпуск по беременности и родам с 24.10.2011 г.
директор Орлов   Орлов И.И.

24.10.11 г.

(должность руководителя)

| ООО «Продажи»
| (наименование организации)
| Орлову И.И.
| (фамилия, инициалы руководителя)
от | менеджера по продажам
| (должность работника)
| Соловьевой  О.Д.
| (фамилия, имя, отчество работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью | 140

календарных дней с « | 24 | » | октября | 2011 | г.   по « | 11 | » | марта | 2012 | г.

на основании листка временной нетрудоспособности |
| (номер, дата выдачи)

24.10.2011 | | Соловьева | | Соловьева О.Д.
(дата) | | (подпись работника) | | (фамилия, инициалы работника)

Не возражаю.
Нач-к отдела продаж Щеглова А.В.
Щеглова  
24.10.2011 г.