ООО «Ромашка»
          110110, Москва
 Ул. Тверская, д.15, офис 215
       Тел. (095) 111-00-00
      Факс: (095) 111-00-01
        E-mail: romashka@mail.ru

                    АКТ

     00.00.2002 г.         № ____

г. Москва

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, по состоянию здоровья гражданина __________, в соответствии с действующим законодательством администрация персонально предложила «_____»______________200__г. перевод_____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
на_________________________за два месяца до его предполагаемой даты.
(должность)

От подписи в получении уведомления на руки________________________отказался.
(Ф.И.О.)
Подписи составивших акт ____________________________________________________